LIVRE TRADUÇÃO DO PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6 Da Página 169 a 180 Traduzido por Vitor Sousa¹ ¹Técnico em Enfermagem, Esp. Urgência e Emergência, Esp. UTI Geral, Discente em Enfermagem, Efetivo Força Estadual de Saúde Pará, SAMU 192 Castanhal, Instrutor de Trabalho em altura (NR 35), Instrutor de Salvamento em Altura, Instrutor de Resgate Terrestre e Bombeiro Profissional Civil. Para sugestões, ratificações e retificações favor entrar em contato. Ficarei grato. Email: enf.vitor@yahoo.com.br – 091 9 8242 2132 Face: Vitor Sousa. Instagram: @enf.vitor. PESQUISA INICIAL No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida identificação e gestão de condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro). Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa primária. Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e transporte para uma instalação médica apropriada. A ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-hospitalar. Pelo contrário, o tratamento deve ser feito mais rapidamente e de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de recebimento. O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser memorizados e a progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento. O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes, independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre a fisiopatologia das lesões e condições de um paciente. Uma das condições mais comuns de risco de vida em trauma é a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio). Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia. Quatro etapas são necessárias para o metabolismo normal:

 

  • Uma quantidade adequada de hemácias; (2) Oxigenação das hemácias nos pulmões, (3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e (4) Descarregamento de oxigênio para essas células. As atividades envolvidas na pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas etapas. #CAIXA DE DIÁLOGO# OBSERVAÇÃO: #Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões envolvendo mais de um sistema corporal, incluindo o pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético e tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico que resulte um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares, lesão esplênica com choque, e uma fratura de fêmur. #Um paciente traumático de um único sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com uma fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque. Os pacientes geralmente podem ter mais de uma lesão nesse único sistema. IMPRESSÃO GERAL A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório, circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia compressível grave; comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está movendo-se espontaneamente. Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e responde com uma explicação coerente e frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia, função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida deste paciente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada. Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico. SEQUÊNCIA DO INQUÉRITO PRIMÁRIO O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho, intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são identificados. Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder ser rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa primária é completada rapidamente. Se há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro inicia o tratamento dos problemas identificados. Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa primária permite que o operador estabeleça prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é um problema respiratório e assim por diante. A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma patologia significativa seja perdida. Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de sangramento externo com risco de vida como o primeiro passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser realizados simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE: • X – Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo); • A – Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical; • B – Respiração (ventilação e oxigenação); • C – Circulação (perfusão e outras hemorragias);

D – Deficiência; • E – Expor / ambiente. X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE (CONTROLE DO SANGRAMENTO EXTERNO GRAVE) Na pesquisa primária de um paciente com trauma, com risco eminente a vida e hemorragia externa, esta deve ser imediatamente identificada e gerenciada. Se a hemorragia externa exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes mesmo da avaliação da via aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na cena) ou realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna cervical. Este tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma extremidade, mas também pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros locais. Hemorragia arterial exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada imediatamente colocando um torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da axila) da extremidade afetada. Outras medidas de controle de sangramento, tais como pressão direta e agentes hemostáticos, também podem ser usados, mas não devem atrasar ou tomar o lugar do posicionamento do torniquete em tais casos. Pressão direta, embalagem hemostática e curativos devem ser aplicados em casos não-arteriais, sangramento grave nas extremidades e sangramento grave em locais tronculares. Ocasionalmente, sangramento de região distal ou menor artéria podem ser controlados com compressão direta focal de a artéria. No entanto, isso só deve ser feito se tal sangramento poder ser controlado com uma pressão aplicada rapidamente ou se houver operadores suficiente em cena, em que um prestador de cuidados pré-hospitalares possa manter pressão manual direta. Se não, um torniquete deve ser aplicado na extremidade afetada. Sangramentos severos de região juncional podem ser gerenciados colocando-se um torniquete de junção, se disponível, ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a região. CONTROLE DE HEMORRAGIA A hemorragia externa é identificada e controlada na pesquisa primária, porque, se a hemorragia grave não for controlada o mais rápido possível, o potencial para o paciente evoluir a morte aumenta dramaticamente. Os três tipos de hemorragias externas são – capilares, venosos e arteriais, que são descritos da seguinte forma:

  1. O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos capilares logo abaixo da superfície da pele. O sangramento capilar geralmente não é ameaça a vida e pode ser retardado ou mesmo parar antes da chegada do operador de cuidados pré-hospitalar. 2. O sangramento venoso é causado por laceração ou outra lesão de uma veia, o que leva a um fluxo constante de sangue de cor vermelho vinho, da ferida. Este tipo de sangramento geralmente é controlável com pressão direta. Sangramento venoso geralmente não é uma ameaça à vida a menos que seja prolongado ou uma grande veia esteja envolvida. 3. O sangramento arterial é causado por uma lesão que lacera uma artéria. Esse é o tipo de perda de sangue mais importante e difícil de controlar. É geralmente caracterizado por jorrar sangue de cor vermelho vivo. O sangramento arterial pode também apresentar-se como sangue que rapidamente “escorre” de uma ferida se uma artéria profunda se ferir. Até mesmo uma ferida por punção arterial pequena e profunda pode produzir perda de sangue com risco a vida. O controle rápido do sangramento é um dos mais importantes objetivos nos cuidados de um paciente traumatizado. O levantamento primário não pode avançar a menos que a hemorragia externa seja controlada. A hemorragia pode ser controlada das seguintes maneiras: 1. Pressão direta. A pressão direta é exatamente o que o nome indica – aplicar pressão no local de sangramento. Isto é conseguido colocando um curativo (por exemplo, gaze hemostática de preferência) diretamente sobre o local da hemorragia (se puder ser identificada) e aplicando pressão. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível. Um dedo em uma artéria compressível visível é muito eficaz. A pressão deve ser aplicada continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10 minutos se estiver usando gaze simples; prestadores de cuidados pré-hospitalares devem evitar a tentação de remover a pressão para verificar se a ferida está sangrando antes do período mínimo. A aplicação e manutenção de pressão exigirá todo o cuidado pré-hospitalar e atenção do operador, impedindo o mesmo de participar de outros aspectos do atendimento ao paciente. Alternativamente, ou se a assistência for limitada, outra técnica de pressão pode ser aplicada. Existem múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem israelense) ou o ponto de pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura elástica. Se o sangramento não for controlado, não importará quanto oxigênio ou fluido o paciente recebe; a perfusão não vai melhorar em face da hemorragia em curso.
  2. Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de último recurso. Experiência militares no Afeganistão e no Iraque, além do uso rotineiro e seguro de torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração dessa abordagem. Torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser usados se houver possibilidade de pressão local, se um curativo de pressão não conseguir controlar a hemorragia de uma extremidade ou se não há operador suficiente disponível em cena para executar outros métodos de controle de sangramento. O uso de “elevação” e pressão sobre outros pontos não é recomendado devido a dados insuficientes que sustentam sua efetividade. Como observado anteriormente, no caso de risco de vida ou hemorragia exsanguinante, um torniquete deve ser aplicado em vez de concorrer com outras medidas de controle de sangramento (ou seja, um tratamento de primeira linha para este tipo de sangramento). Observe também que os torniquetes improvisados podem ter eficácia mais limitada do que as versões comercialmente disponíveis. #CAIXA DE DIÁLOGO# SANGRAMENTO GRAVE EM LOCALIZAÇÕES JUNCIONAL Hemorragia juncional é definida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas anatomicamente distintas se juntam. Exemplos de áreas juncionais incluem abdome inferior, virilha, axilas e extremidades proximal (FIGURA 6.1). O uso de um torniquete ou pressão direta nessas áreas é muitas vezes um tanto impraticável e ineficaz. O principal tratamento para hemorragia juncional é compressão direta dos grandes vasos que se estendem a área proximal da lesão. No pré-hospitalar ajustes e uma quantidade significativa de pressão direta em artérias femorais, ilíacas ou axilares, podem ser necessários para retardar o sangramento. Isso é frequentemente combinado com o uso de aplicações externas de agentes hemostáticos e curativos pressurizados. Adicionalmente, evidências sustentam a empírica aplicação de um ligante pélvico no paciente com amputação traumática da extremidade inferior acima o nível do joelho para ajudar no controle do sangramento. As forças significativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas vezes danificam as estruturas adjacente, como a pélvica e a cintura escapular; Assim, a estabilização dessas áreas também deve ser considerada.

 

O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três torniquetes construído para uso em hemorragia juncional. Estes incluem o Grampo Pronto para Combate (CRoC), Ferramenta de Tratamento de Emergência Juncional (JETT) e SAM Juncional Tourniquet (SJT). Várias vantagens e desvantagens foram identificadas em estudos comparando esses dispositivos no laboratório, todos os quais devem ser levados em conta a escolha de um dispositivo para equipar o pessoal de campo. Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar controlar o sangramento em locais juncionais são (1) que uma grande quantidade de pressão direta e compressão para os vasos sanguíneos que abrangem o área será necessária, e (2) uma pressão direta com curativo, idealmente com um agente hemostático, deve ser colocado na superfície aberta da ferida. Quando essas duas técnicas são combinadas, elas oferecer maiores chances de sobrevivência, no que é de outra forma, muitas vezes, uma lesão traumática fatal. A linha de fundo é: você precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e pressão no sangramento arterial o mais rápido possível.

A – GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL Belém – 2018 VIA AÉREA A via aérea do paciente é verificada rapidamente para garantir que está pérvia (aberta e clara) e que nenhum perigo de obstrução existe. Se a via aérea estiver comprometida, ela terá que ser aberta, inicialmente usando métodos manuais (elevador de queixo traumatizado ou trauma-mandíbula-impulso), e limpa de sangue, substâncias do corpo, e corpos estranhos, se necessário. Eventualmente, à medida que o equipamento e o tempo se tornam disponíveis, a gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via oral, via aérea nasal, vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou métodos transtraqueais). Numerosos fatores desempenham um papel na determinação do método manejo das vias aéreas, incluindo o equipamento disponível, o nível de habilidade do prestador de cuidados pré-hospitalares e a distância do centro de trauma. Algumas lesões das vias aéreas, como fratura laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas, são agravadas por tentativas de intubação endotraqueal. A gestão das vias aéreas é discutida em detalhes na Airway e capítulo Ventilação. ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL Todo paciente traumatizado com um mecanismo contuso de lesão é suspeito de lesão medular até que esta possível lesão medular seja conclusivamente descartada. É particularmente importante manter um alto índice de suspeita de lesão medular em idosos ou pacientes cronicamente debilitados, mesmo com menor mecanismos de lesão. (Veja o capítulo sobre Trauma da coluna vertebral para uma lista completa de indicações para imobilização da coluna vertebral.) Portanto, ao estabelecer uma via aérea pérvia, a possibilidade de lesão da coluna cervical deve sempre ser considerada. Movimento excessivo em qualquer direção poderia produzir ou agravar o dano neurológico por compressão óssea da medula espinhal, pode ocorrer na presença de uma fratura da coluna vertebral. A solução é garantir que a cabeça do paciente e pescoço sejam manualmente mantidos (estabilizados) em posição neutra durante todo o processo de avaliação, especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar as ventilações. Esta necessidade de estabilização não significa que os procedimentos de manutenção das vias aéreas não sejam aplicados. Em vez disso, isso significa que os procedimentos devem ser realizados protegendo a coluna do paciente contra movimento desnecessário. Se os dispositivos de imobilização cervical que foram colocados precisarem ser removidos, a fim de reavaliar o paciente ou realizar alguma intervenção necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é empregada até que o paciente possa ser novamente colocado em imobilização cervical completa. B – RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO) A respiração tem a função efetiva de entregar oxigênio aos pulmões do paciente para ajudar a manter o processo de metabolismo aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada nos pulmões e levar à falta de oxigenação dos tecidos. Quando a via aérea do paciente estiver aberta, a qualidade e quantidade de respiração do paciente (ventilação) pode ser avaliada da seguinte forma: 1. Verifique se o paciente está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar saindo da boca ou nariz. Em caso de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para avaliar. 2. Se o paciente não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente começe a assistir as ventilações, mantendo a estabilização da coluna cervical em posição neutra, com um dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar a avaliação.

 

Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.

 

  1. Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a ventilação assistida, e prepare-se para inserir uma via nasal (se não houver trauma facial grave) ou via aérea supra glótica (se não houver sinais de traumatismo orofaríngeo grave); intubar; ou fornecer outros meios mecânicos de proteção das vias aéreas. Esteja preparado para sugar sangue, vômito ou outros fluidos da via aérea. 4. Embora comumente referido como “taxa”, um termo mais correto para o quão rápido um paciente está respirando é “taxa de ventilação”. Ventilação refere-se ao processo de inalação e exalação, enquanto a respiração descreve melhor o processo fisiológico das trocas gasosas entre os capilares e os alvéolos. Este texto usa a frequência ventilatória a termo, em vez de frequência respiratória. Se o paciente estiver respirando, estime a adequação da frequência ventilatória e profundidade para determinar se o paciente está obtendo ar suficiente (essa ventilação por minuto é a taxa × profundidade).
  2. Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio esteja maior ou igual a 94%. Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser fornecido conforme necessário para alcançar uma saturação de oxigênio adequada. 6. Se o paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou ela pode falar uma sentença completa sem dificuldade. A frequência ventilatória pode ser dividida em cinco categorias: 1. Apneico: O paciente não está respirando. Isso inclui suspiros agonais ocasionais (gasping), que não são eficazes na troca de ar. 2. Lento: Um ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto (bradipneia), pode indicar lesão grave por isquemia (diminuição da oferta de oxigênio) para o cérebro. Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume adequado de troca de ar está ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou completamente assumir a respiração do paciente com um dispositivo bolsa-máscara (AMBU). O suporte ventilatório assistido ou total com o dispositivo de bolsa-máscara deve incluir oxigênio para garantir uma saturação de oxigênio maior igual ou igual a 94%. 3. Normal: Se a taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto (eupneia, uma taxa normal para um adulto), o operador de cuidados pré-hospitalares deve manter a observação ao paciente. Embora o paciente possa parecer estável, oxigênio suplementar deve ser considerado. 4. Rápido: Se a taxa de ventilação estiver entre 20 e 30 respirações / minuto (taquipneia), o paciente deve ser observado de perto para ver se ele ou ela melhora ou deteriora. O impulso para aumentar a frequência ventilatória é o maior acúmulo de dióxido de carbono no sangue ou um nível diminuído de oxigénio no sangue (devido a hipóxia ou anemia). Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação anormal, a causa deve ser investigada. Uma taxa rápida pode indicar que não chega oxigênio suficiente o tecido do corpo. Essa falta de oxigênio inicia o metabolismo anaeróbico e, finalmente, um aumento no nível de dióxido de carbono no sangue levando à acidose metabólica. O sistema de detecção no corpo reconhece este nível aumentado de dióxido de carbono e informa ao sistema ventilatório para aumentar a profundidade e o volume para eliminar esse excesso. Portanto, um aumento na taxa de ventilação pode indicar que o paciente precisa de melhor perfusão ou oxigenação, ou ambos. Administração de oxigênio suplementar para conseguir uma saturação de 94% ou mais é indicada para este paciente – pelo menos até o estado geral do paciente está determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares deve continuar preocupado com a capacidade do paciente de manter uma ventilação adequada e alerta para deterioração do estado geral. 5. Extremamente rápido: Uma frequência ventilatória maior que 30 respirações / minuto (taquipneia grave) indica hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com uma acidose resultante. Uma busca pela causa da taxa ventilatória rápida deve começar para verificar se a etiologia é um problema de ventilação primária ou um problema de entrega de “RBC”. Lesões que podem produzir grandes prejuízos na oxigenação e ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Uma vez que a causa é identificada, a intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir o problema. Pacientes com taxas de ventilação acima de 30 respirações / minuto devem ser colocados em oxigênio. Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais de ventilação inadequada, tais como estado mental decrescente, elevação da expiração, níveis de dióxido de carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as ventilações com um dispositivo, se necessário, para obter uma saturação de oxigênio adequada. No paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto, observado e palpado rapidamente. Então, a ausculta dos pulmões será anormal, diminuído ou sons de respiração ausentes. Lesões que podem impedir ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável, lesões na medula espinhal e TCE. Essas lesões devem ser identificadas ou suspeitas durante a pesquisa primária o que exige que o suporte ventilatório seja iniciado de uma só vez. A agulha de descompressão deve ser realizada imediatamente se há tensão suspeita de pneumotórax. Ao avaliar o estado ventilatório do paciente com trauma, a profundidade ventilatória, bem como a taxa é avaliada. Um paciente pode estar respirando a uma frequência ventilatória normal de 16 respirações / minuto, mas têm um grande volume ventilatório em profundidade. Por outro lado, um paciente pode ter uma profundidade de ventilação normal, mas um aumento ou diminuição da frequência ventilatória. O volume corrente é multiplicado pela taxa ventilatória para calcular o volume de ventilação minucioso do paciente. Em algumas circunstâncias, pode ser difícil até mesmo para os prestadores de cuidados pré-hospitalares experientes para diferenciar problema das vias aéreas de um problema respiratório. Em tais casos, uma tentativa pode ser feita para estabelecer uma via aérea segura. Se o problema persistir após o manejo da via aérea, é mais provavelmente um problema respiratório que está prejudicando a ventilação.

C – CIRCULAÇÃO E SANGRAMENTO (PERFUSÃO E HEMORRAGIA INTERNA) A avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o próximo passo para cuidar do paciente traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem entrega às células do tecido é de nenhum benefício para o paciente. No primeiro passo da sequência, os sangramentos com risco a vida foram identificados e controlados. Depois de subsequentemente, avaliar as vias aéreas e a respiração do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter uma estimativa global do débito cardíaco e da perfusão do paciente. Hemorragia – externa ou interna – é a causa mais comum de morte evitável por trauma. PERFUSÃO O estado circulatório global do paciente pode ser determinado verificando pulsos periféricos e avaliando a cor da pele, temperatura e umidade. A avaliação da perfusão pode ser desafiadora em pacientes idosos, pediátricos, naqueles que estão bem condicionados ou em uso de certos medicamentos. Choque em pacientes com trauma é quase sempre devido a hemorragia. (Consulte o capítulo Choque: Fisiopatologia da Vida e da morte.) Os locais potenciais de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as cavidades pleurais), o abdome (cavidade abdominal peritoneal), a pelve, o espaço retroperitoneal e extremidades (principalmente as coxas). Se há suspeita de hemorragia interna, o tórax, o abdome, a pelve e as coxas estar expostos para inspecionar e apalpar rapidamente em busca de sinais de lesão. Hemorragia nessas áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se disponível, um fichário pélvico deve ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais lesões pélvicas de “livro aberto”. O objetivo é a entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala de cirurgia (ou seja, o centro de trauma de nível mais alto acessível). #CAIXA DE DIÁLOGO# TEMPO DE RECARGA CAPILAR O tempo de recarga capilar é verificado pressionando sobre os leitos ungueais e, em seguida, liberando a pressão. Esta pressão para baixo remove o sangue de o leito capilar visível. A taxa de retorno do sangue aos leitos ungueais depois de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é uma ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo nesta parte mais distal da circulação. Um capilar de recarga capilar superior a 2 segundos pode indicar que os leitos capilares não estão recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar por si só é um mau indicador de choque porque é influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doenças vasculares periféricas (arteriosclerose), temperaturas frias, o uso de vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a presença de choque neurogênico pode distorcer os resultados. Medir o tempo de recarga capilar torna-se uma verificação menos útil da função cardiovascular nestes casos. Tempo de recarga capilar tem um lugar na avaliação da adequação circulatória, mas deve sempre ser usado em conjunto com outros resultados do exame (por exemplo, pressão arterial). PULSO O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade. Uma verificação rápida do pulso revela se o paciente está em taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. No passado, a presença de um pulso radial foi pensado para indicar pressão arterial sistólica de pelo menos 80 mmHg, com a presença de um pulso femoral indicando pressão arterial de pelo menos 70 mm Hg, e a presença de apenas um pulso carotídeo indicando pressão arterial de 60 mm Hg. Evidências demonstraram que esta teoria pode ser imprecisa e realmente superestima pressões arteriais. Enquanto a ausência de pulsos periféricos na presença de pulsos centrais provavelmente representa profunda hipotensão, a presença de pulsos periféricos não deve ser excessivamente reconfortante em relação à pressão arterial do paciente. Na pesquisa primária, a determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em vez disso, uma estimativa aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é obtida mais tarde no processo. Em pacientes com trauma, é importante considerar tratável causas de sinais vitais anormais e achados físicos. Por exemplo, a combinação de perfusão comprometida e respiração prejudicada deve estimular o operador de atendimento pré-hospitalar para considerar a presença de um pneumotórax hipertensivo. Se houver sinais clínicos, a descompressão por agulha pode ser salva-vidas. (Veja o capítulo sobre Trauma Torácico.)

O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente. • Cor: A perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele fica pálida quando o sangue é desviado longe de uma área. A coloração pálida está associada a má perfusão. A coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor azulada é causada pela perfusão com sangue desoxigenado para essa região do corpo. A pigmentação da pele pode muitas vezes fazer essa determinação difícil. Em pacientes com pele profundamente pigmentada, o exame da cor dos leitos ungueais, palmas / solas, e mucosas ajuda a superar este desafio porque as mudanças na cor geralmente aparecem pela primeira vez nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa falta de pigmentação nessas áreas. • Temperatura: Como na avaliação geral, a temperatura da pele é influenciada pelas condições ambientais. A pele fria indica diminuição da perfusão, independentemente da causa. A temperatura da pele pode ser avaliada com um toque simples na pele do paciente com a costa do mão. A temperatura normal da pele é quente, ao toque nem frio nem quente. • Condição: Em circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode ocorrer em pacientes com baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese). No entanto, é importante considerar as condições ambientais ao avaliar os achados cutâneos. Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no início, independentemente gravidade da lesão. D – DEFICIÊNCIA Depois de avaliar e corrigir, na medida do possível, os fatores envolvidos na entrega de oxigênio para os pulmões e circulando por todo o corpo, o próximo passo na pesquisa primária é a avaliação da função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação cerebral. Esta começa com a determinação do nível de consciência do paciente (LOC). O prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir que um paciente confuso, delirante, combativo ou não cooperativo é hipóxico ou sofreu um TCE até que se prove o contrário. A maioria dos pacientes quer ajuda quando suas vidas são ameaçadas. Se um paciente recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O paciente se sente ameaçado pela presença de um provedor em cena? Em caso afirmativo, outras tentativas de estabelecer o relacionamento ajudará muitas vezes a ganhar a confiança do paciente. Se nada na situação parece ser ameaçador, a fonte do comportamento deve ser considerada fisiológica e condições reversíveis, identificadas e tratadas. Durante a avaliação, a história pode ajudar a determinar se o paciente perdeu a consciência a qualquer momento desde a lesão ocorrida, se substâncias tóxicas podem estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o paciente tem alguma condição preexistentes que pode produzir uma diminuição de LOC ou comportamento aberrante. A observação cuidadosa da cena pode fornecer informações valiosas a esse respeito. Um LOC diminuído alerta um prestador de cuidados pré-hospitalares para as seguintes possibilidades: 1. Diminuição da oxigenação cerebral (causada por hipóxia / hipoperfusão) ou hipoventilação grave (narcose por dióxido de carbono); 2. Lesão do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, TCE); 3. Overdose de drogas ou álcool ou exposição a toxinas; 4. Distúrbio metabólico (por exemplo, causado por diabetes, convulsão ou parada cardíaca). Uma discussão mais aprofundada sobre alterações mentais. O status pode ser encontrado no capítulo sobre Lesões na Cabeça, incluindo uma explicação completa da Escala de Coma de Glasgow (GCS). Uma pesquisa recente descobriu que usando apenas o componente Motor da GCS e, especificamente, se esse componente for menos de 6 (significando que o paciente não segue comandos), é tão preditivo para lesões graves como usar o todo GCS. Então, neste ponto da pesquisa primária, seria suficientemente informativo para simplesmente determinar se o paciente segue comandos ou não. A pontuação da GCS é uma ferramenta usada para determinar LOC e é preferível à classificação AVPU. É um método rápido e simples para determinar a função cerebral e é preditivo do desfecho do paciente, especialmente a melhor resposta motora. Ele também fornece uma linha de base de função cerebral para avaliações neurológicas em série. A pontuação da GCS é dividida em três seções: (1) abertura do ocular, (2) resposta verbal e (3) resposta motora. O paciente recebe uma pontuação de acordo com a melhor resposta para cada componente de GCS (Figura 6-4). Por exemplo, se o olho direito do paciente está tão inchado que o paciente não consegue abri-lo, mas o olho esquerdo se abre espontaneamente, o paciente recebe 4 para o melhor movimento dos olhos. Se um paciente não for espontâneo abertura ocular, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve comando verbal (por exemplo, “abra os olhos”). Se o paciente não responde a um estímulo verbal, um estímulo doloroso, como pressionar o leito ungueal com uma caneta ou apertar o tecido axilar, pode ser aplicado. A resposta verbal do paciente é determinada usando uma pergunta como: “O que aconteceu com você?” Se totalmente orientado, o paciente fornecerá uma resposta coerente. Caso contrário, a resposta verbal do paciente é classificada como confusa, inadequada, ininteligível ou ausente. Se um paciente é intubado, a pontuação da GCS inclui um 1 para refletir a falta de uma resposta verbal, as escalas visual e motora são calculadas e adicionadas, a letra T é adicionada para notar a incapacidade de avaliar a resposta verbal (por exemplo, 8T). O terceiro componente do GCS é a pontuação da avaliação motora. Um comando simples e inequívoco, como “Segure dois dedos” ou “Mostre-me um polegar para cima”, é dado ao paciente. Se o paciente obedecer ao comando, a pontuação mais alta de 6 é dada. Um paciente que aperta ou agarra o dedo de um prestador de cuidados pré-hospitalares pode simplesmente estar demonstrando reflexo e não agarrando intencionalmente seguindo um comando. Se o paciente não seguir um comando, um estímulo doloroso, como observado anteriormente, deve ser usado e a melhor resposta motora deve ser pontuada. Um paciente que tenta afastar um estímulo doloroso é considerado localizador. Outras possíveis respostas à dor incluem a retirada do estímulo, flexão anormal (postura decorticada) ou extensão (postura descerebrada) das extremidades superiores, ou ausência de função motora. A pontuação máxima da GCS é 15, indicando um paciente como sem deficiência. A pontuação mais baixa de 3 é geralmente um indicativo ruim. Uma pontuação menor que 8 indica uma lesão importante, de 9 a 12 uma lesão moderada e de 13 a 15 uma lesão menor. Uma pontuação do GCS de 8 ou menos é uma indicação para considerar a gestão da via aérea ativa do paciente. O prestador de cuidados pré-hospitalares pode facilmente calcular e relacionar os componentes individuais da pontuação e deve incluí-los no relatório verbal para a instalação receptora, bem como no relatório de atendimento ao paciente. Frequentemente, é preferível comunicar componentes individuais da escala GCS, em vez de apenas a pontuação total, alterações específicas podem ser documentadas. Um relatório de atendimento ao paciente que afirma que “o paciente é O4, V4, M6” indica que o paciente está confuso, mas segue os comandos. Embora o escore da GCS seja quase onipresente na avaliação de pacientes com trauma, há vários problemas que podem limitar sua utilidade na configuração pré-hospitalar. Por exemplo, tem baixa confiabilidade entre avaliadores, o que significa que provedores podem pontuar o mesmo paciente de forma diferente e fornecer gerenciamento diferente. Também, como observado anteriormente, as pontuações são distorcidas em pacientes intubados. Assim sendo, tem havido uma busca por um sistema de pontuação mais simples que ainda tenha valor preditivo para a gravidade e desfechos do paciente. Evidências sugerem que o componente motor do GCS sozinho é essencialmente tão útil na avaliação de um paciente como toda a pontuação. Foi mostrado para prever com precisão resultados como a necessidade de intubação e sobrevivência até a alta hospitalar. Um estudo sugere que um paciente pode seguir comandos (ou seja, tem uma pontuação motora de 6) ou não prediz a gravidade da lesão também como pontuação total da GCS. #CAIXA DE DIÁLOGO# O SISTEMA AVPU (AVDI) A mnemônica AVPU (AVDI em português) é frequentemente usada para descrever o LOC do paciente. Neste sistema, A significa alerta, V significa que responde ao estímulo verbal, P significa que responde a estímulo doloroso, e U por não responder. Esta abordagem, embora simples, não fornece informações especificamente sobre como o paciente responde a estímulos verbais ou dolorosos. Em outras palavras, se o paciente responder ao questionamento verbal, é um paciente orientado, confuso ou resmungando incompreensivelmente? Da mesma forma, quando o paciente responde ao estímulo doloroso, o paciente localiza, retira ou demonstra decorticar ou postura descerebrada? Por causa de sua falta de precisão, o AVPU (AVDI) caiu em desuso. Se um paciente não estiver acordado, orientado ou puder seguir comandos, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode avaliar rapidamente movimentos espontâneos das extremidades, bem como as pupilas. As pupilas são iguais e redondas, reativas à luz “(PERRLA)”? As pupilas são iguais uma da outra? Cada pupila é redonda e de aparência normal, e apropriadamente reagem à luz contraindo ou não responde, é dilatada? Uma pontuação GCS inferior a 14 em combinação com um exame anormal da pupila pode indicar a presença de um TCE com risco de vida. E – EXPOR / AMBIENTE Um passo inicial no processo de avaliação é remover as roupas do paciente, porque a exposição do paciente com trauma é fundamental para encontrar todas as lesões (Figura 6-5). O ditado, “A única parte de o corpo que não está exposta será a parte mais gravemente ferida”, nem sempre pode ser verdade, mas a verdade, é que muitas vezes, exige um exame corporal total. Além disso, o sangue pode ser absorvido por roupas e passar despercebido. Depois de ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em seguida, cobrir o paciente novamente para conservar o calor do corpo. Embora seja importante expor o corpo de um paciente com trauma para completar uma avaliação eficaz, a hipotermia é um problema sério na gestão de um paciente traumatizado.

Apenas o que é necessário deve ser exposto ao meio ambiente. Uma vez que o paciente tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência (EMS), o exame pode ser realizado e o paciente coberto novamente o mais rápido possível.

A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma avaliação varia dependendo das condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é remover, conforme necessário, para determinar a presença ou ausência de suspeita de condição ou lesão. Se um paciente tiver estado mental normal e uma lesão isolada, apenas a área em torno da lesão geralmente precisa ser exposta. Pacientes com um mecanismo sério de lesão ou alteração mental devem ser totalmente expostos para avaliar as lesões. O prestador de cuidados préhospitalares não precisa ter medo de remover o vestuário, se é a única maneira de completar a avaliação e tratamento adequadamente. Na ocasião, os pacientes podem sustentar múltiplos mecanismos de lesão, tais como um acidente automobilístico depois de ser baleado. Lesões com risco a vida podem ser negligenciadas se o paciente for examinado inadequadamente. Essas lesões não podem ser tratadas se não forem identificadas. Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de uma vítima de um crime para não inadvertidamente destruir provas.

Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser coberto assim que possível após avaliação e tratamento. Em ambientes frios, o prestador de cuidados deve considerar o uso de cobertores térmicos. Uma vez na ambulância, os provedores devem ajustar o condicionador de ar do veículo para aquecer adequadamente o compartimento do paciente, mesmo embora isso possa parecer desconfortavelmente quente para os provedores. #CAIXA DE DIÁLOGO# EVIDÊNCIA FORENSE Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de crimes violentos. Nestas situações, é importante fazer todo o possível para preservar provas para a policia. Ao cortar roupas de uma vítima de crime, deve-se tomar cuidado não cortar buracos nas roupas feitas por balas (projéteis), facas ou outros objetos porque isso pode comprometer valiosas evidências. Se a roupa for removida de uma vítima de um crime em potencial, ela deve ser colocada em um saco de plástico e entregue à autoridade policial em cena antes do transporte do paciente. Qualquer arma, drogas ou pertences pessoais encontrados durante a avaliação do paciente também devem ser entregues para a autoridade policial. Se a condição do paciente justifica o transporte antes da chegada da polícia, esses itens devem ser trazidos com o paciente para o hospital. A polícia local deve ser notificada da fatalidade e o destino da vítima. Documente os pertences do paciente antes de entregar a polícia ou hospital de entrega do mesmo conforme protocolo vigente. Note, no entanto, que o atendimento ao paciente sempre vem em primeiro lugar. Nenhum procedimento ou intervenção deve ser adiada ou alterada em nome de uma investigação criminal pendente. AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA E GESTÃO Como mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto a pesquisa principal é apresentada e ensinada de forma gradual, etapas podem ser avaliadas simultaneamente. Fazendo perguntas como, “Onde você se machucou?”, a perviabilidade das vias aéreas é avaliada e a função respiratória observada. Este questionamento pode ocorrer enquanto o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver palpando pulso radial e sentindo a temperatura e umidade da pele. O LOC e estado neurológico podem ser determinados pela adequação das respostas verbais do paciente.

 

Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à procura de sinais de hemorragia ou outras lesões. O segundo provedor poderia ser direcionado para aplicar pressão direta ou um torniquete para uma hemorragia externa enquanto o primeiro provedor continua a avaliar a via aérea do paciente e respiração. Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a vida é alcançada. O levantamento primário deve ser repetido com frequência, especialmente em pacientes com ferimento grave. ADJUNTOS PARA O INQUÉRITO PRIMÁRIO Vários adjuntos podem ser úteis no monitoramento da condição, incluindo o seguinte: • Oximetria de pulso: Um oxímetro de pulso deve ser aplicado durante a pesquisa primária (ou na sua conclusão). O oxigênio pode então ser instalado para manter a saturação de oxigênio (SPO²) maior ou igual a 94%. Um oxímetro de pulso também alerta o prestador de cuidados pré-hospitalares à frequência cardíaca do paciente. Qualquer queda na SPO², o operador deve realizar uma repetição da pesquisa principal para identificar causa subjacente. É importante lembrar que oximetria de pulso está sujeita a um “atraso” entre a verdadeira saturação de oxigênio no sangue e o que é exibido no monitor porque o sinal é em média, geralmente de 5 a 30 segundos. Em pacientes com insuficiência periférica, perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de latência torna-se significativamente mais longo, até 120 segundos ou mais. Portanto, um paciente pode (temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da oximetria sem oxigenação e vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também podem afetar a confiabilidade da leitura de oximetria de pulso. • Monitoramento de dióxido de carbono expirado (EtCO²). Monitoramento de EtCO² pode ser útil para confirmar a colocação correta de um tubo endotraqueal e via aérea supra glótica, bem como indiretamente medindo o nível de dióxido de carbono arterial (PaCO²) do paciente. Embora o EtCO² nem sempre correlaciona bem com o PaCO² do paciente, especialmente pacientes com trauma multissistêmico, a tendência de EtCO² pode ser útil na orientação da frequência ventilatória. • Monitoramento eletrocardiográfico (ECG): O monitoramento de ECG é menos útil que o monitoramento da oximetria de pulso, a presença de um padrão elétrico cardíaco organizado no monitor nem sempre se correlaciona com a perfusão. A monitorização do pulso e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a perfusão. Um sinal sonoro pode alertar o prestador de cuidados pré-hospitalares de uma mudança de ritmo cardíaco do paciente.

  • Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial não faz parte do levantamento primário; no entanto, em um paciente gravemente ferido cuja condição não permite um inquérito secundário mais completo, a aplicação de um monitor automático de pressão arterial durante o transporte pode fornecer informações adicionais em relação ao grau de choque do paciente. Sempre que o tempo permitir, o provedor deve tentar obter uma leitura da pressão arterial por auscultação em vez de por meios automatizados. Na pressão arterial automatizada as medições são menos precisas do que as leituras manuais em trauma. REANIMAÇÃO Ressuscitação descreve as etapas de tratamento tomadas para corrigir problemas com risco de morte, conforme identificado na pesquisa primária. A avaliação do PHTLS é baseada em uma filosofia de “tratar você como for”, em que o tratamento é iniciado, assim que cada ameaça à vida é identificada ou o mais cedo possível (FIGURA 6.6). TRANSPORTE Se condições de risco de morte são identificadas durante a pesquisa, o paciente deve ser rapidamente imobilizado, iniciando após uma intervenção de campo limitada. O transporte crítico de pacientes traumatizados feridos para a instalação apropriada mais próxima deve ser iniciado o quanto antes. A não ser que existam circunstâncias complicadoras, o tempo de cena deve ser tão curto quanto possível para esses pacientes. Tempo de cena limitado e o início do transporte rápido para o local mais próximo – de preferência um centro de trauma – são aspectos fundamentais da ressuscitação do trauma pré-hospitalar. Uma pesquisa recente descobriu que os piores desfechos ocorreram em pacientes traumatizados gravemente feridos quando o tempo em cena foi estendido em comparação com a resposta e intervalos de transporte. Esse achado foi particularmente verdadeiro para pacientes com hipotensão, tórax instável ou lesão penetrante. O protocolo ainda sustenta o conceito de que o tempo em cena deve ser o mais curto possível, com apenas intervenções para condições de risco de vida reversíveis realizadas em cena.

TERAPIA FLUIDA Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do volume de perfusão dentro do sistema cardiovascular o mais rápido possível. Esta etapa não envolve a restauração da pressão arterial para normal, mas sim fornecer fluido suficiente para garantir que os órgãos vitais sejam perfundidos. Porque o sangue geralmente só está disponível na configuração pré-hospitalar em unidades de tratamento intensivo (USA) e helicópteros EMS, Ringer lactato ou solução salina normal é mais comumente usado para ressuscitação no trauma. Além de sódio e cloreto, A solução de lactato contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e lactato, tornando-o menos acido que salino. Soluções cristaloides, como Ringer com lactato e solução salina normal, no entanto, não substituem a capacidade de transporte de oxigênio das hemácias perdidas ou plaquetas perdidas que são necessárias para coagulação e controle de sangramento. Portanto, transporte rápido de um paciente gravemente ferido para uma instalação apropriada é uma necessidade absoluta. No caminho para a instalação de recebimento, um ou dois acessos venosos com cateteres intravenosos de calibre 18 (IV) podem ser colocados no antebraço ou veias ante cubitais, se possível, com o tempo. Os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem estar cientes do aumento do risco de lesão por agulhas ao iniciar um acesso venoso periférico (AVP) em uma ambulância em movimento e devem tomar medidas para minimizar esse risco. Se as tentativas de acesso não forem bem-sucedidas rapidamente, o acesso intraósseo (IO) deve ser iniciado. O local proximal do úmero permite taxas de fluxo de fluido mais rápidas do que a tíbia proximal. Em geral, as linhas centrais IV (subclávia, jugular interna ou femoral) não são apropriados para o manejo de campo de pacientes traumatizados. A apropriada quantidade de administração de fluidos depende do cenário, principalmente se a hemorragia do paciente foi controlada quando o fluido EV é iniciado, se o paciente está hipotenso, ou se o paciente tem evidências de TBI. Um estudo recente sugere que o líquido IV pré-hospitalar é benéfico para pacientes com hipotensão, mas pode ser prejudicial naqueles sem hipotensão. O Choque: Fisiopatologia da Vida e Morte e o Capítulo de Trauma de Cabeça fornecem orientações mais detalhadas para fluidos na ressuscitação. Começar uma linha IV no local só prolonga a cena, tempo e atrasos de transporte. Como abordado anteriormente, o tratamento definitivo para o paciente com trauma interno, hemorragia ou perda de sangue significativa pode ser realizado somente no hospital. Por exemplo, um paciente com uma lesão no baço que está perdendo 50 mililitros de sangue por minuto continuará a sangrar a essa taxa para cada minuto adicional da chegada na sala de cirurgia (OR) ou angiografia, está atrasado. Iniciando linhas IV na cena em vez de transporte precoce não só aumentará a perda de sangue, mas também pode diminuir a chance de sobrevivência do paciente. Exceções existem, como armadilhas, quando um paciente simplesmente não pode ser movido imediatamente. Hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciação do fluido EV. Administração agressiva de fluidos IV deve ser evitada, pois pode “estourar o coágulo” e levar para hemorragia adicional, aumentando a pressão arterial e diluindo as plaquetas e fatores de coagulação. Mais importante, a contínua substituição de volume não é um substituto para o controle manual de hemorragia externa e início de transporte para hemorragia interna. BÁSICO VERSUS AVANÇADO – NÍVEIS DE PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Os principais passos para ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido são os mesmos tanto no básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados préhospitalares. Eles incluem (1) imediatamente controlar hemorragia externa principal, (2) abertura e manutenção da via aérea, (3) garantindo ventilação adequada, (4) preparando rapidamente o paciente para transporte, e (5) iniciando rapidamente o transporte, rápido mas seguro, do paciente para a instalação apropriada mais próxima. Se o tempo de transporte prolongado, pode ser apropriado para o operador de nível básico, este pode pedir ajuda de uma unidade avançada de suporte de vida nas proximidades (ALS) que pode se encontrar com a unidade básica em rota. A evacuação de helicóptero para um centro de trauma é outra opção. Tanto o serviço ALS como o serviço de voo podem fornecer gerenciamento avançado de vias aéreas e fluidos IV de substituição. Os serviços médicos aéreos também podem carregar sangue, plasma fresco congelado, e outras terapias além do típico ALS em terra.

 

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